Скрининг колоректального рака: 80% к 2018 году

Скрининг колоректального рака: 80% к 2018 году. Колоноскописты просто не в состоянии сделать это в одиночку

Gastrointestinal Endoscopy. – 2016.  – Vol. 83, N 3. – P. 553-554. Перевод: В. Рубцов

Скачать первоисточник: Colorectal cancer screening_ 80_2018

Инициатива Национального Круглого Стола по Колоректальному Раку (NCCRT) «80% к 2018 г.» – это общая цель более 300 организаций здравоохранения, которые стремятся к тому, чтобы к 2018 г. 80% населения 50 лет и старше регулярно проходили скрининг колоректального рака (КРР). Ряд организаций подписались присоединиться к этой инициативе, включая больницы, системы здравоохранения, медицинские страховые компании, специализированные общества, правозащитные организации, группы врачей и индустрию. Текущий показатель охвата скринигом, установленный Центром Контроля и Профилактики Заболеваний [1], составляет 65%, так что это серьёзный рывок для национальных показателей скрининга. При достижении целевого показателя скрининга 80% к 2018 г. можно ожидать снижения заболеваемости и смертности от КРР к 2030 г. на 20% и 33% соотвественно [2].

Гастроэнтерологи десятилетиями отстаивали скрининг КРР, основываясь на нашем непосредственном опыте диагностики этого смертельного заболевания и нашем понимании ценности полипэктомии в канцерпревенции.Стремление к повышению показателя скрининга КРР требуется понимание того, каким образом принимаются решения в здравоохранения.Здесь требуется мультидисциплинарный подход, в том числе на уровне врачей первичного звена, страховщиков здравоохранения, больниц и оздоровительных систем, работодателей и общественных организаций.Чтобы достичь целевого показателя 80%, потребуются также иные способы помимо колоноскопии.Колоноскописты просто не в состоянии решить эту задачу в одиночку.

Эффективный тест для скрининга КРР должен быть чувствительным, специфичным, безопасным и приемлемым для пациентов. Колоноскопия – весьма точный, но инвазивный метод, который по данным последних исследований является менее приемлемым для пациентов по сравнению с неинвазивным фекальным скринингом. В рандомизированном контролируемом исследовании COLONPRE, выполненном в Барселоне (Испания), проводили сравнение скрининга с помощью колоноскопии 1 раз в 10 лет и фекального иммунохимического теста (ФИТ) 1 раз в 2 года. На первом этапе отбора участники были более склонны к скринингу с применением ФИТ, а не колоноскопии (34.2% против 24.6%) [3]. Чистым результатом более активного участия в скрининге с помощью ФИТ было то, что в обеих группах обнаружено примерно одинаковое количество раковых опухолей (хотя в группе ФИТ выявлено меньшее количество). Однако пациентам из группы ФИТ предстояло пройти ещё четыре этапа скрининга в течение 10 лет.

В Соединённых Штатах было установлено, что среди пациентов скрининг с помощью исследования кала более популярен, нежели колоноскопия. В федеральных квалифицированных медицинских центрах Сан-Франциско, Inadomi и соавт. [4] использовали рандомизацию для определения, какой скрининговый тест на уровне первичной медицинской помощи предлагается пациентам в течение 3‑х месячных блоков: колоноскопия, гваяковый фекальный тест на скрытую кровь (gFOBT), или выбор между двумя этими тестами. Когда предлагалась только колоноскопия, заметно меньше пациентов соглашались на скрининг по сравнению с теми, кому предложили gFOBT или выбор между gFOBT и колоноскопией (38% против 69% и 67%, соответственно) [4].

Достижение NCCRT цели «80% к 2018 г.» обеспечит огромное преимущество для наших пациентов в плане раннего выявления рака, а также канцерпревенции путём полипэктомии.                         

Gupta и соавт. [5] использовали почтовые приглашения для участия в скрининге КРР незастрахованных пациентов в Техасе. Участники были рандомизированы для колоноскопии, ФИТ или обычной медицинской тактики (конъюнктурное направление на скрининг). Охват пациентов скринингом по почте был более эффективным, чем обычная тактика, а из приглашённых было 40% на ФИТ по сравнению с  25% на колоноскопию [5].

В больнице Кайзер Перманенте, Северная Калифорния мы ежегодно рассылаем по почте более 500 000 комплектов ФИТ и более 60% возвращаются обратно. Наша ФИТ-программа в качестве дополнения к колоноскопии за последние 3 года привела к показателю охвата скринингом 83%. Мы также наблюдаем в связи с этим снижение заболеваемости колоректальным раком и смещение на более раннюю стадию на момент первичной диагностики.

Недавний мета-анализ показал, что чувствительность ФИТ по КРР колеблется в пределах 60-70% с показателем специфичности 94% [6]. Достижения в молекулярной биологии обещают предложить более совершенные маркеры для выявления КРР и предраковых поражений, чем ФИТ. Недавно сообщалось о крупном ведомственном скрининговом исследовании, в котором более 10 000 участников скринированы с помощью колоноскопии, ФИТ и многоцелевых фекальных ДНК-тестов последнего поколения, которые включали высокоспецифичный ФИТ. Чувствительность многоцелевого теста по КРР и предраковым поражениям была выше, чем у ФИТ (92.3% против 73.8% и 42.4% против 23.8% соответственно) [7]. Однако стандартный ФИТ был белее специфичен, чем фекальный ДНК тест (94.9% против 86.6%). В дополнение к существенно более высокой стоимости, фекальный ДНК-тест является более сложным для пациентов в плане взятия материала. Более 6% фекальных проб нельзя было оценить вследствие утечки или технической погрешности. Неясно, приведёт ли эта сложность к снижению количества пациентов, прошедших скрининг, по сравнению с ФИТ, что может негативно отразиться на показателе охвата скринингом.

Маркеры крови являются предполагаемым «святым граалем» скрининга КРР. Помимо того, что материал для исследования легко получить во время проведения других скрининговых тестов крови (например, определение уровня холестерина или гемоглобина А_1c), эти маркерные тесты избавили бы пациентов от фактора «брезгливости» при взятии образцов кала для выполнения колоректального скрининга. Определение метилированного septin 9 (метилированной ДНК гена SEPT9) – один из первых тестов, который будет предложен на рынке маркеров крови. В анализе эффективности затрат Ladabaum и соавт. [8] обнаружили, что ежегодное проведение ФИТ более эффективное и менее дорогостоящее мероприятие, чем тестирование на метилированный septin 9. По причине низкой чувствительности на ранних стадиях рака (примерно 50%) и низкой специфичности (70%), существенно более затратного внедрения скрининга методом тестирования на метилированный septin 9 по сравнению с ФИТ-скринингом, требуется сделать тест на метилированный septin 9 эффективной по стоимости альтернативой.

По этой проблеме в журнале Гастроинтестинальная Эндоскопия Overholt и соавт. [9] делятся опытом определения нового маркера крови для КРР CA 11-19. В данном исследовании использована сыворотка крови от 522 участников, набранных из 36 клиник эндоскопии в Техасе (200 пациентов) и 1 клиники в Ноксвилле, Теннесси (322 пациента). Популяция исследования была смешанной и состояла из пациентов, прошедших колоноскопию с цель скрининга, наблюдения или диагностики. Исследование было дополнено 72 участниками из техасской клиники и 59 из клиники Теннесси – больными, готовящимися к проведению лечения колоректального рака. Чувствительность оказалась высокой, поскольку тест на CA 11-19 был положительным у 97% больных колоректальным раком и у 40% людей с аденоматозными полипами. Специфичность составила 84,4 %. Кроме этого, при распределении диагноза по стадии не было снижения показателя чувствительности на ранней стадии рака.

Несмотря на то, что эти результаты выглядят многообещающими, дизайн исследования и способ предоставления результатов ограничивают нашу способность к извлечению содержательных выводов из данного сообщения. В исследовании использовался дизайн «случай-контроль». Главной угрозой достоверности является потенциал для смещения в сторону групп «случай» и «контроль», отобранных для участия в исследовании [10]. Путаница возникает, когда существуют важные различия (помимо наличия или отсутствия колоректального рака) между группами «случай» и «контроль», что может сделать их более или менее правдоподобными, чтобы иметь положительный результат теста. Например, если пациенты из группы «случай» были старше, более склонны к курению, были мужчинами, и с большей вероятностью принадлежали к определенной расе или этнической группе, чем в пациенты контрольной группы, это могло бы объяснить, почему у них была существенно большая вероятность для положительного результат теста CA-11-19. В дополнение к измеримым источникам погрешностей, есть и другие потенциальные источники предубеждения, которые могут представлять метрологические трудности, такие как диета, физические упражнения, использование лекарств или воздействия на работе, которые могут объяснить, почему результат теста на CA-11-19 был более вероятно положительным в группе «случай», чем в группе «контроль». В этом сообщении нет никакой информации о сравнительном анализе демографического и других факторов риска в группах «случай» и «контроль».

Эффективным способом устранения источников погрешностей является использование гнездового метода «случай-контроль», при котором отбор пациентов и взятие образцов проводятся до присвоения статуса «случай» или «контроль» (в данном случае, перед выполнением колоноскопии) [10]. Это позволяет исследователям быть более уверенными, что группы «случай» и «контроль» были набраны из той же популяции. В данном исследовании 131 случаев колоректального рака, по-видимому, были взяты из совершенно разных популяций, по сравнению с остальными 391 контрольными пациентами (пациенты контрольной группы прибыли для наблюдения, диагностики или скрининговой колоноскопии, а группа «случай» была сформирована из людей, готовящихся к проведению терапии или операции по поводу колоректального рака). Мы ожидаем увидеть более низкую чувствительность и возможно более низкую специфичность, если данный тест применён пациентам в проспективном порядке перед колоноскопией. Этот подход существенно дороже в силу того, что понадобятся примерно 10 000 участников для обеспечения значимых результатов по колоректальному раку.

В итоге, достижение цели NCCRT «80% к 2018 г.» обеспечит огромное преимущество нашим пациентам за счёт раннего выявления онкологических заболеваний, а также профилактики рака посредством полипэктомии. Однако это недостижимо с помощью одной лишь колоноскопии. ФИТ остаётся наиболее хорошо изученным и простым в применении неинвазивным тестом для массового скрининга. Молекулярные тесты, как фекальная ДНК, так и современные маркеры крови, являются обещающими, но нуждаются в дальнейшем изучении. По причине дизайна «случай-контроль» в сообщении о CA-11-19, трудно понять, как этот тест будет работать в качестве дополнения к колоноскопии при скрининге колоректального рака или поможет в выявлении людей с подозрением на рак толстой кишки. В течение следующих нескольких лет можно ожидать сообщений об иных новых маркерах, но важно быть уверенным, что изучение новых маркеров проводится таким способом, который позволит извлечь обоснованные выводы.

Theodore R. Levin, MD 

REFERENCES

1. Klabunde CN, Joseph DA, King JB, et al. Vital signs: colorectal cancer screening test use–United States, 2012. MMWR 2013;62:881-8.

2. Meester RG, Doubeni CA, Zauber AG, et al. Public health impact of achieving 80% colorectal cancer screening rates in the United States by 2018. Cancer. Epub 2015 Mar 12.

3. Quintero E, Castells A, Bujanda L, et al. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2012;366:697-706.

4. Inadomi JM, Vijan S, Janz NK, et al. Adherence to colorectal cancer screening: a randomized clinical trial of competing strategies. Arch Intern Med 2012;172:575-82.

5. Gupta S, Halm EA, Rockey DC, et al. Comparative effectiveness of fecal immunochemical test outreach, colonoscopy outreach, and usual care for boosting colorectal cancer screening among the underserved: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2013;173:1725-32.

6. Lee JK, Liles EG, Bent S, et al. Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014;160:171.

7. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2014;370:1287-97.

8. Ladabaum U, Allen J, Wandell M, et al. Colorectal cancer screening with blood-based biomarkers: cost-effectiveness of methylated septin 9 DNA versus current strategies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013;22:1567-76.

9. Overholt BF, Wheeler DJ, Jordan T, et al. CA11-19: a tumor marker for the detection of colorectal cancer. Gastrointest Endosc 2016;83:545-51.

10. Ransohoff DF, Gourlay ML. Sources of bias in specimens for research about molecular markers for cancer. J Clin Oncol 2010;28:698-704.