Профилактика рака кишечника

PREVENTING BOWEL CANCER JULY 2002

ПРОФИЛАКТИКА РАКА КИШЕЧНИКА, ИЮЛЬ 2002

(сокращённый вариант перевода)

 

О раке кишечника.

Рак кишечника - общий термин, относящийся к дистальным отделам кишечной трубки: ободочной кишке, прямой кишке и заднему проходу. В этих отделах пищеварительного тракта завершаются процессы пищеварения. В то время как в проксимальных отделах (тонкой кишке) происходит переваривание пищи и всасывание питательных веществ, в дистальных отделах или толстой кишке осуществляется всасывание воды и солей. Рак тонкой кишки встречается редко, поэтому термин «рак кишечника» обычно используется в отношении рака толстой кишки — ободочной и прямой.

В целом, тонкая и толстая кишки представляют собой определённым образом уложенную в животе мышечную трубку (более 9 м или 30 футов длиной), соединяющую желудок с анусом, через который в виде фекалий выводятся наружу непереваренные остатки пищи.

В кишечнике рак наиболее часто развивается в толстой кишке. Клетки толстой кишки имеют склонность к возникновению опухолевого роста. Однако, большинство толстокишечных новообразований, называемых полипами или аденомами, не представляют опасности. Они выглядят как округлые дольчатые образования с шероховатой поверхностью (подобно бородавкам), расположены со стороны просвета кишки (на поверхности слизистой оболочки), часто имеют небольшие ножки (подобно грибу). Полипы нередко встречаются в других частях тела, включая полость носа или матки, а также на коже. Приблизительно лишь 5 % полипов кишечника подвергается злокачественному перерождению (малигнизации), этот процесс занимает примерно от 5 до 10 лет.

Колоректальный рак — одна из наиболее часто встречающихся форм рака в развитых странах, где раком кишечника заболевает приблизительно каждый из 17— 25 человек в возрасте старше 50 лет. У некоторых людей, тем не менее, имеется более высокий риск развития рака толстой кишки (см. ниже). У мужчин больше шансов заболеть раком кишечника, чем у женщин, но доминирование женщин среди заболевших объясняется их большей продолжительностью жизни.

Как полагают, возникновение колоректального рака будет обусловлено, главным образом, диетой и факторами образа жизни, присущими для развитых стран. Это заболевание гораздо менее характерно для Африки и Азии. От 2 до 10 % населения развитых стран имеют более высокий риск развития рака толстой кишки по причине наличия случаев этого заболевания у кровных родственников. Если у родственника колоректальный рак был диагностирован в возрасте до 55 лет, риск для других членов семьи существенно выше, по сравнению с тем, если бы заболевшие на момент возникновения рака были старшие этого возраста. В семьях с высоким риском шансы заболеть раком кишечника составляют 50%. Однако наличие неблагоприятного онкоанамнеза не означает обязательного возникновения заболевания.

В развитых странах рак толстой кишки по числу смертельных исходов уступает пальму первенства лишь раку лёгкого. Если хирургическое удаление злокачественной опухоли не проводилось, то она продолжает прорастать кишечную стенку ещё довольно длительное время, прежде чем выйдет за её пределы и начнёт метастазировать в лимфатические узлы и другие органы, такие как печень или лёгкие.

Даже тогда, когда заболевание достигло существенного прогресса, люди могут полностью не осознавать, что заболели раком толстой кишки. Так как многие колоректальные раки кровоточат (хотя и не все из них), то первым симптомом заболевания может быть примесь явной или скрытой крови к калу, а также выделение крови из прямой кишки помимо дефекации. Примесь слизи к калу или выделение слизи из прямой кишки помимо дефекации также могут быть симптомами рака. Нарушения функции толстой кишки в виде запора, поноса или чувства неполного опорожнения кишечника, длящиеся на протяжении нескольких недель, также могут свидетельствовать в пользу развития рака. Рак толстой кишки может быть причиной похудания и анемии.

Однако вышеперечисленные признаки могут встречаться и при других, не столь опасных заболеваниях. Например, примесь крови к калу наиболее часто встречается при геморрое. Американская Академия Семейных Врачей располагает анкетой самодиагностики, предназначенной для самостоятельного решения пациентами вопроса о необходимости обращения за врачебной помощью по поводу проблем с кишечником. Примесь слизи к калу наиболее часто является признаком воспалительного заболевания кишечника, чем рака.

Многие люди испытывают смущение при необходимости обсуждения возникших проблем с кишечником или прохождении обследования, а также боятся узнать, что у них рак. Однако кишечник является жизненноважным органом, которым нельзя пренебрегать. Особенно внимательными к себе должны быть люди из группы повышенного риска. При любых отклонениях от привычной работы кишечника им необходимо обратиться за медицинской помощью, особенно если эти нарушения появились в пожилом возрасте.

Стратегия профилактики рака кишечника.

Для людей со средней степенью риска возникновения рака кишечника существует два основных стратегических направления при попытке предотвратить развитие опасного для жизни заболевания:

• Предотвращение развития первичного рака кишечника (первичная профилактика) или предотвращение повторного возникновения опухоли (вторичная профилактика).
• Обнаружение рака как можно раньше, чтобы увеличить шансы на успешное излечение и снизить степень физического ущерба, который болезнь можетnпричинять.

Люди с наследственным полипозом, при котором существует высокий риск злокачественного перерождения полипов, могут подвергаться хирургическому удалению части кишки, поражённой полипами, а также нуждаются в более частом наблюдении. Это делается в целях предотвращение развития рака, причём стараются максимально сохранить нормальную функцию кишечника. Оперативное лечение полипоза направлено на профилактику рака, чему будет посвящена следующая Горячая Тема о полипах и раке толстой кишки. Близок к завершению обзор Cochrane о результатах динамического наблюдения за полипами с момента их обнаружения. В работе находится также другой обзор Cochrane о стратегии выявления колоректального рака у людей с воспалительными заболеваниями кишечника.

Существуют различные способы, которыми люди пытаются предотвратить развитие рака кишечника. В данной Горячей Теме рассматривается различная информация относительно этих попыток.

Имеются следующие стратегические направления:

• Модификация диеты (увеличение содержания растительных волокон и кальция);
• Изменение образа жизни (отказ от курения и увеличение объёма физических упражнений);
• Лекарства или генная терапия, которые могут быть эффективны в будущем.

В изучении возможных путей профилактики колоректального рака достигли существенного прогресса. Тем не менее, залогом успешного исцеления по-прежнему остаётся ранняя диагностика. Для большинства пациентов поздняя диагностика рака означает неблагоприятный прогноз. Если же заболевание диагностировано на ранней стадии, то своевременное хирургическое лечение увеличивает шансы пациентов на выживание до 90% в Австралии, США и Нидерландах [7], а в Великобритании — до 70% [3]. Однако более половины колоректальных раков диагностируется уже тогда, когда опухолевый процесс стал распространённым [6].

Существует несколько способов ранней диагностики колоректального рака:

• Генетические исследования в семьях с высоким риском развития рака (с частым контролем для тех, у кого диагностирована генетическая патология).
• Скрининг-тестирование людей старше 50 лет или пациентов группы риска по колоректальному раку.
• Обследование на предмет рака в случае появления расстройства кишечника, которое нельзя объяснить другими причинами.
• Динамическое наблюдение за пациентами, у которых ранее уже был диагностирован рак или полипы толстой кишки.

Одной из общепринятых лечебно-профилактических методик, в том числе с целью профилактики колоректального рака, была ирригация кишечника («высокая клизма»). Промывание кишечника всё еще доступно во многих странах, как правило, в специализированных клиниках и курортах, и может отличаться высокой стоимостью. Суть ирригации кишечника заключается в промывании его клизмами (с теплой воды, иногда с добавлением сока табака, серной кислоты или формальдегида), которые могут проводиться регулярно. Промыванию толстой кишки зачастую приписывали разнообразные оздоровительные эффекты, благодаря чему данная методика достигла в США пика популярности в 20-30-х годах ХХ века. Однако выполненные в 20-х годах научные исследования не подтвердили никакой пользы от промывания кишечника, а позднее показали, что эта методика может быть опасна для пациентов с некоторыми заболеваниями кишечника. Мы не смогли отыскать в обзорах никаких доказательств в пользу эффективности промывания кишечника, особенно в профилактике колоректального рака.

Люди с повышенным риском возникновения колоректального рака.

Имеющийся у человека уровень риска может влиять на принятие решения о профилактическом обследовании, а также о совершении конкретных действий, направленных на снижение степени риска. Люди более восприимчивы к информации о персональных факторах риска, чем к общей информация о раке толстой кишки, которая как бы не затрагивает их лично.

Диета и факторы риска, связанные с образом жизни, рассмотрены в более поздних разделах этой Горячей Темы. Существуют также разнообразные состояния, которые могут увеличивать риск возникновения рака толстой кишки. У людей, в анамнезе которых уже был эпизод колоректального рака, имеется риск рецидива рака. Опасность рецидива существует примерно у 30% больных, хотя риск повторного развития опухоли существенно выше у тех пациентов, у которых первичный рак развился в возрасте от 20 до 30 лет, по сравнению с первичным эпизодом рака в 80 летнем возрасте. У женщин с раком гениталий в анамнезе также имеет место более высокий риск развития колоректального рака.

У пациентов, страдающих воспалительным заболеванием кишечника (язвенный колит или болезнь Крона), имеется высокий риск развития рака толстой кишки. Чем длительнее анамнез воспалительного поражения кишечника, тем более вероятно развитие рака. У каждого четвёртого больного, страдающего воспалительным заболеванием кишечника на протяжении 25 лет и более, вероятность возникновения колоректального рака очень высокая.

Было приблизительно подсчитано, что в Австралии, Канаде, США и Новой Зеландии раком толстой кишки имеют шансы заболеть один из 19 мужчин и одна из 25 женщин. Этот показатель несколько ниже в Великобритании (примерно 1:25 мужчин и женщин в целом). По сравнению с белым населением, афроамериканцы подвержены более высокому риску возникновения рака кишечника, у них также отмечается более высокий показатель смертности от колоректального рака. Средний показатель степени риска более низкий у людей, живущих в Африке или Азии, что, по крайней мере, частично связано с особенностями образа жизни. У азиатов, ведущих западный образ жизни, риск развития колоректального рака возрастает.

Люди имеют среднюю степень риска, если у кого-либо из кровных родственников был колоректальный рак. Потенциально высокая степень риска имеет место у людей, в семье которых рак кишечника — не редкость (рак толстой кишки был обнаружен у трёх или более кровных родственников), а также у тех, кто страдает одним из двух наследственных заболеваний, называемых наследственным неполипозным колоректальным раком (ННКР) и семейным аденоматозным полипозом (САП) толстой кишки.

Полипоз означает лишь наличие множества полипов в толстой кишке. У пациентов с семейным аденоматозным полипозом (САП) в просвете кишечника растут многочисленные полипы, и, по крайней мере, некоторые из них почти наверняка станут злокачественными. Пока эти полипы развиваются, поражённую часть кишечника можно удалить хирургически (преследуя цель профилактики рака необходимо сохранить пищеварительную функцию насколько это возможно). Рак, развившийся на фоне САП, составляет менее 1 % от всех случаев колоректального рака, но почти у каждого больного с САП имеется практически 100% вероятность развития рака кишечника. Благодаря генетическим исследованиям стало возможным эффективное наблюдение за больными САП и раннее выявление малигнизации полипов.

ННКР подобен САП в том смысле, что у кровных родственников имеется высокий риск развития рака кишечника, но, в отличие от пациентов с САП, большое количество полипов рано у них не возникает. ННКР, как полагают, обусловливает приблизительно 6 % от общего количества случаев рака кишечника. Далеко не всегда ННКР можно обнаружить с помощью генетического исследования, поэтому большинство больных не будут знать о наличии у них этого заболевания. На фоне ННКР существует также повышенный риск развития онкогинекологической патологии. Тестирование на ННКР не такое точное, как на САП.

При наличии в семейном онкоанамнезе рака кишечника, развившегося не на фоне САП или ННКР, то такие случаи заболевания иногда расценивают как семейный колоректальный рак. Существует и другое генетическое нарушение, которое наиболее свойственно людям из еврейских популяций Ashkenazi, возможно также генетическое тестирование на наличие данной разновидности гена.

Приблизительно у 10-15 % людей, поражённых раком кишечника, имеются родственники также заболели колоректальным раком, но при этом у них отсутствуют критерии как САП, так и ННКР. Отягощённый семейный онкоанамнез увеличивает риск развития болезни, но не абсолютно. Даже если кто-либо из ваших кровных родственников страдает САП или ННКР, то вовсе не обязательно, что вы унаследовали данное заболевание.

Весьма спорным оставался вопрос о том, увеличивает ли холецистэктомия риск развития рака толстой кишки. В одном обзоре указывалось на весьма незначительное увеличение риска, но это заключение было оспорено в результате недавно проведённого исследования. Удаление желчного пузыря приводит к увеличению количества солей желчных кислот, циркулирующих в просвете кишечника, что теоретически может повышать риск развития рака, но для данного заболевания это не может быть решающим фактором риска.

Профилактическое обследование людей из группы риска и старше 50 лет может привести к спасению от колоректального рака.

Рак можно обнаружить прежде, чем разовьётся полносимптомная картина. Есть несколько доступных тестов для обнаружения симптомов полипов и рака, хотя необходимо проведение более обширных исследований, чтобы обоснованно утверждать, насколько и для кого они эффективны. Методы тестирования включают:

• Тесты на присутствие крови в кале;
• Рентгенологическое или эндоскопическое обследование;
• Тесты на наличие рака в полипах или в биоптатах кишки.

Продвигаются также генетические исследования на предмет обнаружения ДНК полипов и в кале (генетическое типирование), эти тесты уже представлены на рынке в некоторых областях.

Тестирование должно быть простым, удобным, доступным, безопасным, приемлемым и максимально точным. В противном случае массовое профилактическое обследование будет неэффективным. В настоящее время отсутствует тест на колоректальный рак, который бы отвечал всем вышеперечисленным критериям. Массовое обследование всё ещё сопровождается достаточно большим количеством как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

При профилактическом обследовании на колоректальный рак зачастую используются неточные методики для выделения группы риска, которой показано более углублённое обследование. Другими словами, постепенное сужение круга поиска и выделение группы людей, у которых имеется наибольшая вероятность наличия заболевания — это не то же самое, что окончательная диагностика или исключение рака.

Использование профилактического обследования, именуемого скринингом, и собственно диагностика рака — разные вещи. Обнаружение крови в кале, например, является показанием для применения метода визуальной диагностики, но это ещё не диагноз рака кишечника. Не всякое кровотечение вызывается раком.Зачастую наличие крови в кале вызвано другими, менее серьёзными причинами. Обзор Cochrane обнаружил, что приблизительно 80 % всех «положительных» результатов тестирования на скрытую кровь в кале, используемого обычно для профилактического обследования на колоректальный рак, не были обусловлены раком. Отрицательный результат тестирования на скрытую кровь, в свою очередь, также не может полностью исключить рак. Приблизительно лишь у половины людей с колоректальным раком тест на скрытую кровь в кале будет положительным.

Потребность в проведении скрининга объясняется наличием индивидуальных факторов риска, а также беспокойство людей на предмет рака кишечника. Различные методы скрининга и обследования могут использоваться поодиночке и в комбинациях:

• Тест на скрытую кровь в кале (гемоккульттест);
• Ирригоскопия;
• Гибкая сигмоидоскопия с помощью видеоэндоскопа;
• Колоноскопия.

В настоящее время активно развивается и уже кое-где внедрена в практику новая методика — компьютерная колонография или виртуальная колоноскопия. Эта методика тотального осмотра толстой кишки основана на компьютерной томографии, которая проводится с помощью дорогостоящего рентгеновского оборудования после заполнения кишки специальным газом.

Для основной массы людей обследование на колоректальный рак будет заключаться в тестировании на скрытую кровь в кале. Тесты можно приобрести через аптечную или лабораторную сеть, а также через Интернет. Наиболее простой и дешёвый тест на скрытую кровь в кале — Hemoccult. Более избирательные и чувствительные тесты стоят значительно дороже. При самотестировании могут возникнуть трудности с точной интерпретацией цветовой индикации тестов. Обязательное требование некоторых тест-комплектов — исключение из диеты красного мяса в течение нескольких дней до тестирования.

Обзор Cochrane тестирования на скрытую кровь в кале (наиболее распространенных тестов) показывает, что профилактическое обследование на скрытую кровь способно снизить смертность от колоректального рака и количество необходимых хирургических вмешательств. К неблагоприятным последствиям тестирования относятся осложнения в результате проведения колоноскопии, назначенной на основании положительной реакции на скрытую кровь; напряжённый образ жизни, душевное беспокойство, особенно тогда, когда результат тестирования в отношении рака, в конце концов, оказывался ложноположительным. В целом за 10-летний период в результате тестирования на скрытую кровь в кале можно предотвратить 14 случаев смерти от колоректального рака на 10.000 человек, а также более чем у 8 человек получить серьёзные осложнения, включая повреждение толстой кишки в результате последующего обследования.

Действительно ли скрининг заслуживает вашего внимания, зависит от многих факторов. Правительственные научные круги Австралии, Канады и США рекомендуют скрининговое обследование всем лицам 50 или старше, а также всем, имеющим высокий риск заболеть раком кишечника. В настоящее время несколько европейских стран разрабатывают рекомендации по этой проблеме.

Принятие решения о целесообразности проведения профилактических обследований, а также их периодичность — сложная проблема. Наличие ошибочных заключений тестирования делает эту проблему особенно трудной. Обзор Cochrane обнаружил, что в сотрудничестве с практическим здравоохранением можно помочь людям принять верное решение о целесообразности обследования. В различных странах эта проблема решается по-разному, в зависимости от особенностей национальной системы здравоохранения.

Для многих людей неудобства, связанные с обследованием кишечника, являются настолько существенными, что они избегают профилактическое обследование. Тем не менее, отмечается тенденция, что люди, успешно перенесшие однажды какой-либо метод обследования (например, ректороманоскопию), согласятся в будущем на его повторное проведение. В некоторых случаях главным барьером может оказаться стоимость обследования, но благодаря программам свободного обследования, некоторые исследования могут быть доступны, особенно для людей с неблагоприятным семейным анамнезом по колоректальному раку.

Сокращение употребления в пищу красного мяса снижает риск возникновения колоректального рака.

Диета – один из ключевых факторов в профилактике рака кишечника. Ожирение (избыточный вес) может увеличить риск развития заболевания.

Не существует абсолютных диетических рекомендаций, чтобы предотвратить возникновение колоректального рака, но всё же можно выделить следующие основные рекомендации для снижения степени риска:

• Значительное сокращение или исключение из рациона т. н. «красного мяса» (окорок, ветчина, рулеты, сырокопчёные колбасы и т.п.);
• Увеличение употребления продуктов, содержащих кальций (кисломолочные и др.);
• Употребление более 4 чашек кофе в день;
• Увеличение употребления продуктов, содержащих растительную клетчатку (особенно пшеничные или овсяные отруби);
• Увеличение употребления фолиевой кислоты (содержится в зелёных листьях овощей);
• Увеличение употребления фруктов и овощей;
• Увеличение употребления галактозы (встречается в фруктах и овощах, но не в хлебных злаках);
• Употребление пищевых добавок, содержащих селен;
• Устранение злоупотребления сахаром;
• Увеличение употребление витаминов A, C и D.

Снижению степени риска развития рака кишечника способствуют увеличение физической активности и отказ от курения.

Ведутся исследования, чтобы установить, влияют ли на снижение степени риска возникновения колоректального рака аспирин и нестероидные противовоспалительные средства. Из-за раздражающего и ульцерогенного действия нестероидных противовоспалительных средств на верхние отделы ЖКТ целесообразно отдавать предпочтение природным (растительным) источникам ацетилсалициловой кислоты (фрукты, зелёные овощи).

Риск развития колоректального рака может понизить заместительная гормональная терапия в менопаузу, хотя существуют определённые отрицательные аспекты такого рода лечения.

Владимир Рубцов

 

Своевременное выявление и эндоскопическое удаление полипов - эффективная профилактика рака кишечника!