Сложный случай диагностики рака толстой кишки

Т.Л. Долгушева, В.С. Рубцов, О.В. Акимова

Областная клиническая больница, г. Саратов

 

В настоящее время в связи с прогрессирующим ростом заболеваемости актуальность ранней диагностики рака кишечника ни у кого не вызывает сомнений. Несмотря на определённые достигнутые успехи в своевременном обнаружении как доброкачественных, так и злокачественных новообразований толстой кишки, в повседневной практике могут встречаться трудные случаи со сложной и запутанной клинической картиной, способные направить мышление врача по ложному следу. Редкость и оригинальность подобных случаев делает их объектами особого внимания, заслуживающими пристального рассмотрения с целью обогащения информационной базы каждого врача, в той или иной мере сталкивающегося с трудностями диагностики колоректальных заболеваний. Ниже со всеми подробностями приводится такой случай.

 

Больной О., 1930 г.р., впервые обратился за врачебной помощью в поликлинику Областной клинической больницы в мае 2001 г. с жалобами на постоянные выраженные боли в животе, не связанные с приёмом пищи и дефекацией, продолжительные запоры, похудание, слабость. Видимых патологических примесей в кале не было.

Впервые данная симптоматика более или менее отчётливо проявилась в ноябре 2000 г. В декабре 2000 г. больной был оперирован в районной больнице по поводу ущемлённой правосторонней паховой грыжи. Выполнено грыжесечение, послеоперационный период протекал без осложнений. Несмотря на проведённое оперативное лечение, больной продолжал испытывать постоянные боли в животе, самостоятельный стул практически отсутствовал. С целью опорожнения кишечника больной регулярно прибегал к очистительным клизмам.

Учитывая сохраняющиеся боли в животе и стойкие запоры, больной в марте 2001 г. был госпитализирован в одну из клинических больниц г. Саратова, где ему было проведено комплексное обследование, включая ирригоскопию и УЗИ органов брюшной полости. При ирригоскопии органической патологии толстой кишки выявлено не было. При УЗИ обнаружены признаки холецистита и диффузные изменения ткани поджелудочной железы. При общем и биохимическом анализах крови патологических отклонений не отмечалось. Постоянные боли в животе были объяснены наличием пупочной грыжи. 17.05.01 проведено оперативное лечение: грыжесечение с пластикой по Мейо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Несмотря на повторное оперативное лечение, боли в животе не прекратились, продолжали беспокоить выраженные запоры, по поводу чего больной вновь обратился за медицинской помощью в районную больницу. При повторном комплексном обследовании патологических отклонений в общем и биохимическом анализах крови не выявлено, новых данных УЗИ органов брюшной полости не получено. При обзорной рентгенографии живота обнаружены раздутые газом петли кишечника. В связи с неэффективностью проводимой спазмолитической терапии больной направлен на консультацию в поликлинику Областной клинической больницы (ОКБ).

В условиях поликлиники ОКБ после первичного осмотра колопроктолога проведено комплексное обследование, включая колоноскопию (27.07.01), при которой из-за выраженной болезненности живота при оказании ручного пособия через переднюю брюшную стенку удалось осмотреть лишь левые отделы толстой кишки. Эндоскопическая картина была следующая: на протяжении дистальной трети поперечной кишки,  селезёночного изгиба и нисходящей кишки патологии не выявлено. На протяжении сигмовидной кишки - выраженная спастическая дискинезия и единичные устья дивертикулов диаметром 0,2-0,3 см без признаков дивертикулита. В дистальной трети сигмовидной кишки и в прямой кишке - выраженное поверхностное воспаление слизистой оболочки с множественными точечными кровоизлияниями и нивелированием сосудистого рисунка, поверхностные некрозы слизистой над умеренно увеличенными лимфоидными фолликулами. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой прямой кишки  подтверждено наличие воспалительной инфильтрации в строме слизистой оболочке и подслизистом слое (2.08.01). Отклонений в общем анализе крови не выявлено. На основании данных проведённого обследования боли в животе и нарушение опорожнения толстой кишки были объяснены спастической формой дивертикулёза и воспалительным поражением слизистой оболочки неясного генеза. На протяжении последующих десяти дней больному проводилась спазмолитическая и противовоспалительная терапия, которая положительного эффекта не дала. По-прежнему сохранялись боли в животе и запоры, появились признаки асцита, в связи с чем больной был направлен на консультацию к онкологу.

Учитывая наличие стойких болей в животе, отсутствие самостоятельного стула, похудание и нарастающий асцит, онколог с целью дообследования назначил повторное УЗИ и ирригоскопию. При ирригоскопии, выполненной 10.08.01, была заподозрена опухоль сигмовидной кишки. При повторном УЗИ органов брюшной полости, проведённом также 10.08.01, помимо уже известных признаков холецистита и диффузных изменений в поджелудочной железе, выявлены также диффузные изменения в печени, нарушение уродинамики слева, асцит IV степени,  признаки двустороннего плеврита. В связи с вновь полученными данными обследования больной с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения был госпитализирован в отделение колопроктологии ОКБ.

При повторной ирригоскопии, выполненной в условиях стационара 13.08.01, в проксимальной трети сигмовидной кишки выявлена  циркулярная эндофитная опухоль, суживающая просвет кишки до 1,0 см на протяжении 3,5 см. 

 

 

Рис.1 Эндофитный рак проксимальной трети сигмовидной кишки

 (ирригоскопия, 3/4 косая проекция, двойное контрастирование)

 

После предоперационной подготовки 21.08.01 больному выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости, проведённой после эвакуации 4 литров асцитической жидкости, по всей поверхности париетальной брюшины с переходом на боковые стенки - метастатические высыпания; метастатические высыпания в брыжейку тонкой и толстой кишок. По ходу сосудов подвздошной кишки и аорты - плотные увеличенные лимфоузлы. В области нисходящей ободочной кишки определяется полибугристое образование размером 10х5х5 см, к которому местно фиксированы петли тонкой кишки. Выше конгломерата определяются раздутые до 6 см в диаметре петли толстой кишки. После взятия биопсийного материала оперативное пособие завершено наложением разгрузочной илеостомы в правой мезогастральной области. При гистологическом исследовании (24.08.01) метастатического узла, взятого с париетальной брюшины, на фоне склероза в брюшине определяются комплексы раковых клеток. Заключительный основной диагноз: Рак дистальной трети нисходящей кишки T4N2M1. Канцероматоз. Асцит IV ст.

 

Приведённый пример более чем наглядно демонстрирует реальные трудности диагностики рака толстой кишки, с которыми можно столкнуться в повседневной врачебной практике. Необходимо помнить, что колоректальный рак способен самым причудливым образом маскироваться  под другие заболевания, в значительной степени запутывать клиническую и  вуалировать эндоскопическую картину. Залогом успешной диагностики в подобных случаях является обоснованная настороженность и неудовлетворённость врача отрицательными данными обследования при наличии, прежде всего, жалоб на боли в животе в сочетании с признаками нарушения кишечной проходимости. Упорное сохранение и прогрессирование данной симптоматики трактует необходимость проведения скрупулёзного повторного обследования, несмотря на отрицательные данные предыдущих эндоскопических или рентгенологических исследований толстой кишки. При исключении опухолевого процесса нельзя переоценивать утешительные данные УЗИ органов брюшной полости, а также отсутствие патологических примесей в кале или изменений в анализах крови. Широкому, способному вводить в досадное заблуждение разнообразию проявлений злокачественного поражения толстой кишки необходимо противопоставить не менее широкий кругозор и вдумчивое клиническое мышление врача, вооружённого существенным арсеналом современных вспомогательных методов исследования. Учитывая возможность так называемого подслизистого роста колоректальных новообразований,  эндоскопическое исследование в сомнительных случаях целесообразно сочетать с ирригоскопией. Сочетанное рентгено-эндоскопическое обследование необходимо повторять в динамике столько раз, сколько потребуется, если имеются хотя бы малейшие подозрения на камуфлированное, коварное течение ракового процесса.